Bilirkişinin İkinci Raporu, İşçilerin Tüm İddialarını Doğruluyor

Manisa'nın Soma İlçesi'nde, 301 madencinin yaşamını yitirdiği facia ardından ikinci kez ocağa girip inceleme yapan bilirkişi heyetinin raporu, işletme sorumlularının yanı sıra, Türkiye Kömür İşletmeleri (TKİ) Yönetim Kurulu Başkanı, İşletme Müdürü, Maden İşleri Genel Müdürü, Migem yetkilileri ile Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı müfettişlerini, gerekli denetimleri yapmadıkları için asli kusurlu buldu. Tüm güvenlik defterlerini ölçüm verilerine aykırı, birbirinden kopyalama sistemiyle dolduran işletmenin, ayrıca 2017 yılına kadar üretmeyi taahüt ettiği kömürü de, 3 yıl önceden çıkardığı, bu durumunda işçilerin, fazla üretim için çalışmaya zorlandıkları iddialarını, doğrular nitelikte olduğu tespiti de raporda yer aldı.

Geçen 13 Mayıs'ta, Soma Kömür İşletmeleri A.Ş.'ye ait ocakta meydana gelen yangın ardından 301 madenci öldü. Türkiye'yi yasa boğan olay ardından kurtarma çalışmalarının tamamlanması ile başlayan adli süreçte, aralarında şirketin Yönetim Kurulu Başkanı Can Gürkan, Genel Müdürü Ramazan Doğru ile İşletme Müdürü Akın Çelik'in de aralarında bulunduğu 8 kişi tutuklandı.

BİLİRKİŞİ İLK KEZ FACİADAN 4 GÜN SONRA GİRMİŞTİ

Maden ocağında kurtarma çalışmaları devam ettiği sırada bilirkişi heyeti, ilk olarak 4 gün sonra maden ocağına girdi. Ocakta incelemelerde bulunan heyet, buralardaki uyarı ve güvenlik sistemlerinin verilerine de el koydu. Heyetin ilk hazırladığı raporda da, ocak içerisinde normalin 10 katı yüksekliğinde 500 PPM korbonmonoksit gazı bulunduğu saptandı. Ayrıca zaman zaman ocaktaki korbonmonoksit gazı düzeyinin yükselmesine rağmen, içeride işçilerin çalışmaya devam ettikleri de yine raporda yer aldı. Bilirkişi heyeti, olaydan 2 ay sonra geçen 17 Temmuz'da ikinci kez ocağa girdi. Gaz ölçüm sensörlerinin verilerine el koydu, yangının çıkışıyla ilgili incelemelerde bulundu.

İKİNCİ RAPOR DAHA AYRINTILI YAZILDI

Yaklaşık 2 ay süren inceleme ve yazım süreci ardından bilirkişiler, Prof.Dr. Ercüment Yalçın, Prof.Dr. Eyüp Akpınar, Prof.Dr. Ahmet Hakan Onur ile İş Güvenliği Uzmanı Alpaslan Ertürk tarafından hazırlanan 126 sayfalık rapor, soruşturmayı yürüten cumhuriyet savcısına teslim edildi. Rapor, giriş bölümü, havalandırma bölümü, sensör ölçümleri bölümü, keşifler, elektrik dağıtım hatları, trafo değerlendirmeleri, iş sağlığı ve güvenliği ile sonuç olmak üzere 7 ayrı bölümden oluştu. Türkiye Kömür İşletmeleri'ne ait olan ancak işletme hakkı Soma Kömür İşletmeleri A.Ş.'nin olan maden ocağının hem iç özellikleri hem de bulunduğu bölgenin çoğrafi ve diğer özellikleri de yine bilirkişi raporunda yer aldı.

GÜVENLİK DEFTERLERİNİN HİÇBİRİSİ VERİLERE DAYANMAMIŞ

Adli Tıp Kurumu otopsi raporlarına göre, işçi ölümlerinin, yüzde 85'e varan oranlarda karbonmonoksit zehirlenmesinden kaynaklandığı anlatılan bilirkişi incelemesinde, böyle kazalarda hayati öneme sahip olan gaz maskelerinin, kurallara uygun olarak belirli zaman aralıklarında kontrollerinin yapılmadığı saptandı. Yine havalandırma sistemlerini, yıllar içerisindeki kazılarla büyüyen ocağın yapısına göre yeniden düzenlenmediği, ocak içi planlardaki havalandırma sistemleriyle, kendilerine teslim edilen krokilerdeki sistemlerin de büyük farklılıklar gösterdiği tespit edildi. Raporda, temiz hava sağlayan sistemin, 4 kilometrelik bir uzunluğa sahip olmasının, uygun olmadığı görüşü dile getirildi. Ayrıca, korbonmonoksit gazı, oksijen, metan gazı gibi hava ölçümlerinin yazıldığı en önemli güvenlik kayıtlarından sayılan defterlerin, sağlıklı olarak doldurulmadığı gibi, rasgele ve daha önceki günlerden kopya olarak çekilip kayıtlara yazıldığı saptandı.

Ocakta bulunan, 48 gaz ve 19 karbonmonoksit gaz sensörünün büyük bölümünün arızalı olduğu, cihazların kalibrasyon sorunlarının olduğu, düzgün veri okuması yapmadığı raporda belirtildi. Bunun yanında, sensör verileri incelendiğinde, aynı tarihli defterlerdeki kayıtlarla birbirini tutmadığı gibi, geçen şubat ayından itibaren gerek karbonmonoksit gazı, gerekse de ocak içi sıcaklığın, çalışmayı imkansız kılacak şekilde sürekli artış gösterdiği, ancak güvenlikten sorumlu şirket elemanlarınca herhangi bir iş durdurma işleminin yapılmadığı da, bilirkişilerce ortaya çıkartıldı.

PROGRAMLANANDAN 3 YIL ÖNCE KÖMÜR ÜRETİMİ TAMAMLANMIŞ

Facianın meydana geldiği ocaktan çıkartılan kömür raporlarının yanı sıra termik santral kayıtlarının da incelenmesiyle, şok gerçek te ortaya çıktı. Buna göre, 'İleride telafisi olmayacak problemlerle karışılaşılabileceği gerekçesiyle', sözleşmeyi feshedip devreden şirketin güvenlik sorunlarından dolayı programlananın çok altında miktarlarda, kömür çıkardığı, belirlendi. Buna karşılık Soma Kömür İşletmeleri A.Ş.'nin ise, ocağın işletmesini devraldıktan sonra programlananın 2- 2.5 katına varan oranlarda fazla üretim yaptığı, hatta sözleşmeye göre 2017 yılının Mart ayına kadar çıkarması gereken kömür miktarını (15 milyon ton) 3 yıl önceden facia tarihinde tamamladığı da tespit edildi. Bilirkişi raporunda bu verilerinde, işçilerin fazla üretim yapmaları için, çok çalıştırıldıkları ve kendilerine baskı yapıldığı iddialarını, doğrular nitelikte olduğu sonucuna varılacağını açıkladı.

KANUN UYGULANMAMIŞ

Maden Kanunu'nda, kaza ile bağlantılı maddelerinin de sık kullanıldığı raporda, bilirkişi heyeti, ocaklardaki sensörlerin miktarı, güvenilirliği, bilgi aktarımını sağlayan çalışma esaslarına dair tedbirlerin, işveren ve denetleme görevindeki TKİ tarafından yapılmadığı görüşüne raporunda yer verdi.

Maden İşleri Genel Müdürlüğü'nün, (MTA) ocaktaki elektrik ve projeleri, mühendislik hizmeti sınıfına almamakla ilgili Maden Kanunu'nu ihlal ettiği, çalışanlara, iş sağlığı ve güvenliğiyle ilgili zorunlu mesleki eğitimlerinde tam olarak verilmediği görüşü de, bilirkişilerce raporda ifade edildi.

BİLİRKİŞİ RAPORUNDA BİR TEK İŞÇİLER SUÇSUZ

Raporun sonuç bölümünde bilirkişi heyetinin raporunda şöyle denildi:

"Soma Cumhuriyet Başsavcılığı tarafından, elde edilen bilgi ve belgeler ışığında, 13.05.2014 tarihindeki maden kazasının kaza öncesi teknik verilerin değerlendirilmesi sonrasında, pek çok ihmal ve kusurun biraraya gelmesi sonucu meydana gediği ve kazanın önlenebilir olduğu fikri heyetimizde oluşmuştur. Otopsi sonuçlarına göre, ölümlerin büyük çoğunluğu CO kaynaklı COhb (Karboksihemoglobin) zehirlenmesi sonucunda meydana gelmiştir. Bu boyutta bir zehirlenmenin meydana gelebilmesini sağlayacak CO konsantrasyonuna, yer altı ocağının boyutları göz önüne alındığında, tek başına bant, ahşap tahkimat ve PVC boru yanmasının neden olması olası görülmemektedir. Olayın ana kaynağı, U-3 trafosu etrafında 'Topuk' bırakılan kömürün kontrolsüz şekilde kendiliğinden yanması sonucu oluşan CO'nun hava girişine ulaşması, temiz hava ile temas eden kendiliğinden yanan kömürün tam yanmaya dönüşmesi, bu yangının 4 nolu kömür nakil bandının bulunduğu yola sirayet ederek, bu bölümdeki ve 3 nolu kömür nakil bandının bulunduğu yoldaki, bant, ahşap tahkimat ve PVC borulaür ve elektrik kablolarını tutuşturması, su ile soğutma çalışmaları sonucu açığa çıkan zehirleyici ve boğucu gazlardır."

Yine sonuç bölümünde iki farklı tarihte yapılan incelemede, ocak içerisindeki kömürün yanmaya devam ettiği bilgisi verildi. Bilirkişi, "Ocak havasının denetimi için kurulan gaz izleme sensörleri, olayın başlangıcını haber vermiş ancak bu durum şirket yetkilileri tarafından dikkate alınmamıştır", "Havalandırma şekli ve yöntemi, yangın tehlikesi olan bir yeraltı ocağı için uygun değildir", "Vantilatör ve aspiratörlerin, gerektiğinde hava akımını ters yöne çevirebilecek tipte düzenlenmiş olmalıdır koşulu, ocakta yerine getirilmemiştir. Bu durum kurtarma faaliyetlerinde olumsuz etki yaratmıştır", "Maden ocağında kullanılan gaz sensörlerinin, akredite bir kurum ve kuruluş tarafından kalibrasyonlarının yapılmadığı anlaşılmıştır", "Kaza esnasında, olay yerindeki haberleşme cihazlarının, çalışmadığı ifadelerden anlaşılmaktadır, cihazların yeraltı standartlarına uygun olmadığı belirlenmiştir", "İşyerinde tahliye amaçlı biri planlama söz konusu değildir", "TKİ tarafından, hizmet alıp sözleşmesiyle, verilen kömür üretim işinin hükümleri açısından hileli görülmektedir" gibi maddelerinde bulunduğu kusurları 20 madde altında topladı.

Hazırlanan rapora göre, gerekli önlemleri almayan işveren, işveren vekilleri, daimi nezaretçi, teknik nezaretçi, iş güvenliğinden sorumlu vardiya amirleri, iş güvenliği uzmanları, ocak havalandırma mühendisi, sensör kayıtlarından sorumlu personel, TKİ ELİ (Türkiye Kömür İşletmeleri, Ege Linyit İşletmeleri) kontrol baş mühendisi, TKİ ELİ Eynez ocağı kontrol mühendisleri, üretim izni veren Maden İşleri Genel Müdürü, MİGEM elemanları ve Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı müfettileri, asli kusurlu olarak bulundu. - İzmir